— Петр Казимирович, неужели проблема туберкулеза для России все еще актуальна?

— Увы, да. Россия входит в число стран с избыточным бременем туберкулеза. Мы находимся в этом печальном рейтинге на 13-м месте. А ведь Россия имеет самые богатые традиции по борьбе с туберкулезом. 1 сентября 1960 года было принято постановление, которое показало всему миру пример государственного планирования борьбы с социально значимым заболеванием. В 2,5 раза увеличили число коек для лечения больных туберкулезом, в три раза — количество врачей-фтизиатров, были открыты десятки санитарных яслей и садов, летних школ, школ-интернатов, санаториев, создана разветвленная сеть флюорографических кабинетов. Кроме того, было разрешено лечение по оплачиваемому больничному листу до 1 года, а бактериовыделителям предоставлялись жилищные льготы. И к 1985 году удалось снизить с 70 до 35 случаев заболевания на 100 тысяч населения.

Но к 1995 году заболеваемость вновь выросла, причем уже до 85 случаев на 100 тысяч, что еще раз доказало: туберкулез — социальная болезнь, напрямую связанная с уровнем безработицы, увеличением числа мигрантов, культурой общества. Сейчас, согласно данным государственной статистики, заболеваемость туберкулезом в России опять снижается и составляет 82 случая на 100 тысяч населения...

— Но это же больше, чем в советское время…

— Да, это много. И это на фоне беспрецедентного внимания государства к туберкулезу. В самом деле, и лекарств сейчас достаточно, и специальные отделения для лечения особенно опасных форм устойчивого к лекарствам туберкулеза созданы, и санатории отлично работают. Значит, нужно что-то еще, надо искать новые подходы.

— Что вы имеете в виду?

— Оградить здоровых людей от носителей бациллы, которые не лечатся и заражают других. Каждый больной в течение одного года “приводит” в стационар от 6 до 20 вновь заболевших. Кроме того, не секрет, что в последние два десятилетия борьба с туберкулезом часто подменялась его учетом. Появились многочисленные формы регистрации этого недуга. И за всем этим потерялся конкретный больной... А ведь фтизиатрическая служба, пожалуй, первая медицинская служба страны, уже готовая перейти исключительно на поименные формы учета заболевших. Но и это не все. Задача в том, чтобы специалисты противотуберкулезных диспансеров не замыкались на одной болезни, но видели пациента целиком, во всем многообразии его индивидуальности, со всеми его проблемами. Думаю, что в скором времени и работу противотуберкулезных диспансеров нужно будет перестроить. Возможно, надо их назвать по-другому, чтобы они не отпугивали людей.

— Часто диагноз туберкулез устанавливается без достаточных на то оснований...

— Увы, это так. Заседала в одном регионе городская комиссия, где рассматривалась история молодого человека. Ему 32 года, программист. Ему говорят, мол, рады вам сообщить, у вас нет туберкулеза, можете идти. Он в ответ: “А куда?” — “Домой”. — “Так у меня нет дома, потому что меня жена выгнала, чтобы я ее и ребенка не заразил”. Оказывается, он 11 месяцев жил в больнице. С работы его уволили. Или вот мать-одиночка пришла, у нее были лимфатические узлы увеличены. И профессор ей говорит, мол, туберкулеза нет, так что придете к нам в институт. Она: “В какой?”. Профессор решает пошутить: “Какой-какой, в онкологический, конечно”. И я вижу, как у нее в глазах вся жизнь пролетела — куда ребенка деть, как мать будет его одна воспитывать…

— Кошмар!

— Да. И с этим я боролся и буду бороться всю жизнь. Не надо пугать людей ни раком, ни туберкулезом. Тем более что среди всех заболеваний легких их удельный вес не так уж высок. Пришел человек к врачу, а тот должен ему сказать: “Здравствуй, теперь ты мой пациент, может, у тебя бронхиальная астма, может, аллергический кашель, может, у тебя такая болезнь, которая бывает один на миллион. Не волнуйся, это мое дело”. И он должен исследовать его, поставить окончательный диагноз, а не просто исключить туберкулез.

— Эх, если бы такое было…

— Да есть это уже! Просто об этом говорят и пишут мало. Хотя надо признать, что внедрение подобной технологии работы затруднено. Частично это связано с вековыми традициями противотуберкулезной службы, избыточной корпоративностью и консерватизмом ряда руководителей. Да и врачам, многие годы выполнявшим достаточно однообразную работу, нелегко перестроиться. Но перемены неизбежны. Совсем недавно был утвержден “Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом”, согласно которому в штатном расписании противотуберкулезных диспансеров появились врачи-пульмонологи, а в стандарте оснащения — компьютерные томографы, техника для исследования функции легких, современные лаборатории… В этом документе жестко предписан и порядок диагностики того же туберкулеза, который должен быть подтвержден выявлением самой микобактерии туберкулеза или путем исследования фрагмента пораженного легкого либо лимфатического узла после его биопсии. На очереди — новые документы, призванные улучшить ситуацию на этом поприще.

— Правда, что сейчас туберкулез лечат весьма неэффективными средствами?

— Скорее не наблюдается достаточно заметного эффекта от лечения эффективными лекарствами! Поэтому терапию нужно начинать только после определения чувствительности микобактерии к противотуберкулезным препаратам. А это, увы, делают не всегда.

— Общественные организации утверждают, что отечественные таблетки уже не вылечивают большинство сегодняшних туберкулезников. А импортные стоят по $10 тысяч.

— Что это за общественные организации, которые бьют тревогу по поводу качества лечения больных туберкулезом? Они имеют лицензию на лечение больных? Или же их сотрудники работают волонтерами, помогая врачам-фтизиатрам в этом нелегком деле? За последние 4 года показатели эффективности основного курса лечения впервые выявленных больных увеличились на 9,2%, клинического излечения — на 16%, а госпитальная летальность снизилась в 1,5 раза. О хорошем лечении больных свидетельствует резкое снижение смертности от туберкулеза (за последние 4 года на 25,3%). Процедура регистрации лекарств против туберкулеза крайне серьезная, и лекарства, не прошедшие клинические испытания в стране и не доказавшие свою эффективность и безопасность, не закупаются. И мне вообще неизвестны противотуберкулезные ЖНВЛП, которые стоят 10 тысяч долларов США. Средняя цена упаковки противотуберкулезных препаратов 2-го ряда (самых дорогостоящих) на конец прошлого года составляла от 23 рублей (упаковка 10 таблеток) до 16 673 рублей (упаковка 500 таблеток). То есть цена одной таблетки была от 2,3 рубля до 33,3 рубля. И замечу, что лечение больных туберкулезом в России бесплатное. Больные не покупают лекарств. Сегодня везде лекарства есть, их наличие Минздравсоцразвития РФ мониторирует ежемесячно, о чем в 2010 году был выпущен специальный приказ.

— Один из фондов провел исследование в 13 городах. Оказалось, что наркоманов среди ВИЧ-инфицированных — 70%, и 80% из них больны еще и туберкулезом.

— На самом деле, по данным Федерального центра СПИД, около 65% лиц с ВИЧ-инфекцией заразились при введении наркотиков. Среди больных ВИЧ-инфекцией болеют еще и туберкулезом не 80%, а всего 4,3% лиц. Среди всех больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, лица с наркозависимостью составляют не более 75%. Но ВИЧ-инфицированные действительно более подвержены риску заболевания туберкулезом, и лечение этих больных имеет ряд особенностей. Именно поэтому в стационары противотуберкулезных учреждений в декабре 2010 года введена должность психиатра-нарколога из расчета 1 должность на 150 коек.

— Многие родители отказываются от БЦЖ, от реакции Манту. Вы как к этому относитесь?

— В свое время эта вакцинация спасла миллионы новорожденных от смертельно опасного туберкулезного менингита. В то же время заболеваемость туберкулезом все-таки снижается. Есть много механизмов недопущения контакта новорожденных с больными туберкулезом. К тому же, согласно статистическим данным и наших специалистов, и скандинавских ученых, соотношение пользы и возможных осложнений не в пользу БЦЖ. Поэтому на первом этапе в ряде регионов можно будет не проводить ревакцинацию детей, показания к которой определяются по реакции Манту. А потом и вовсе отказаться от этой прививки.

— А почему сегодня у многих детей положительная реакция на Манту?

— Реакция Манту является достаточно чувствительным тестом для определения инфицированности детей микобактерией туберкулеза. Но проба эта не позволяет отличить истинную инфицированность ребенка от инфицированности БЦЖ-вакциной. С другой стороны, у детей с неблагоприятным аллергическим фоном эта реакция может быть ложно-положительной. И здесь может помочь диаскин-тест. Это инновационный препарат. Он полностью исключает возможность перекрестной реакции у детишек, привитых БЦЖ, и практически не аллергичен. Год назад по результатам реакции Манту получалось, что 2,5 миллиона детишек инфицированы. Когда части из них сделали диаскин-тест, тот подтвердил результат только у 1,8% детей. Представляете, скольких удалось уберечь от напрасной профилактической терапии!

— А почему сразу этот тест не делают? Он что, слишком дорогой?

— Минздрав закупил его достаточно для всей страны. Но есть ряд регионов, которые действуют по старинке, упираются — не заказывают диаскин-тест, и все тут.

— Поправки в закон, рассмотренные Госдумой, прописывают изоляцию больного туберкулезом. Не будут ли возмущены правозащитники?

— Думаю, что не будут. О каких правах больного можно говорить, когда не защищено главное право здоровых людей на жизнь? Все остальные права в этом случае просто не имеют никакого смысла.

— Бомжа с туберкулезом “закрыть” еще возможно. А больного бизнесмена? Или для отдельных категорий будут поблажки?

— Никаких скидок ни на пол, ни на возраст и социальный статус не будет. Изолировать следует всех однозначно. И не спрашивать при этом, простите за такую грубость, никакого согласия. Что делают с людьми, заболевшими холерой, бешенством, лепрой? Изолируют и лечат! Это же просто здравый смысл подсказывает! Таким образом мы оберегаем ни в чем не повинных, здоровых людей, защищаем их права на здоровье.

— А как будут отлавливать бомжей и прочих подозрительных личностей для проверки на туберкулез? Это станут делать какие-то специальные медицинские бригады, состоящие из крепких докторов?

— Нет, это не дело врачей. Этим должны заниматься правоохранительные органы, муниципальные вл асти. Еще я за то, чтобы при устройстве на любую работу обязывали проходить флюорографическое исследование. И обязательно следует сообщать работодателю, если у его сотрудника выявили болезнь. Без этого никак. И, заметьте, при этом заболевший защищен законом, его не имеют права уволить — наоборот, ему дается право на длительный больничный лист.

— Вы делали первую пересадку легких в России. И с тех пор она так и осталось единственной… Почему такие операции не стали нормой?

— Есть приятная новость — недавно мои коллеги сделали успешную пересадку легких в Краснодаре. Больного уже выписали. Но вы правы, это по-прежнему большая редкость… Буду надеяться, что скоро все изменится. И, кстати, страдающим туберкулезом они не делались. И вообще пока во всем мире не берутся делать такие операции перенесшим туберкулез. Возможно, наши трансплантологи будут в этом смысле первыми.

— А вы сами боитесь заболеть туберкулезом?

— Мне приходится оперировать самых тяжелых и заразных больных. Но никогда я не бравирую тем, что не боюсь заразиться. Напротив, я сам соблюдаю правила и строго слежу, чтобы их соблюдали и мои коллеги: надевали респираторы, включали вентиляцию в операционном блоке, работали в специальной одежде.

— Может, вы сделали себе какую-то особую прививку от туберкулеза?

— Боже упаси. Не существует никаких подобных прививок. Многие до сих пор практикуют так называемые профилактические курсы лечения противотуберкулезными препаратами. Я против этого категорически. Главная профилактика — правильное питание и соблюдение правил инфекционной безопасности. Нужно больше есть белковой пищи как животного происхождения, так и растительной, полезны и овощи, фрукты.

— Как вы считаете, нужно ли установить какие-то особые вытяжки в общественном транспорте, чтобы снизить угрозу заражения?

— Ничего этого не надо. Это дорого и бездоказательно. И что лучше, по-вашему, надеть на всех маски или изолировать одного? И тут не обойтись без общественного контроля. Напомню курьезную историю — первый случай СПИДа в Питере диагностировала... соседка по коммунальной квартире. Она сказала другой свой соседке: ты такая-сякая, мужики к тебе ходят толпами, иди проверься на СПИД (тогда по ТВ говорили о нем). Она пошла, проверилась — и точно. Вот надо призвать всех россиян быть бдительными. И если кто-то из ваших близких или соседей длительно болеет, жалуется на кашель, длительную лихорадку — обязательно посоветуйте ему обратиться к врачу. И люди не должны думать о том, что они “заложат”, “настучат”, если позвонят куда надо. Они оберегут своих детей, родных этого человека. Я считаю, что это высокий уровень общенациональной культуры.

Санкт-Петербург

Ситуация по туберкулезу остается крайне неблагополучной и в целом по стране, и в Приморском крае. Показатели заболеваемости среди детей и подростков в Приморье хоть и снижаются последние два года, но все еще в два раза превышают среднероссийские.

На этом фоне растет число отказов родителей от проведения их детям прививок БЦЖ, реакции Манту, обследования ребенка у фтизиатра. В результате врачи не могут своевременно назначить лечение или предпринять меры профилактики. Каким-то семьям просто везет, и обходится без последствий, но ведь случается, к сожалению, и наоборот. За доказательствами того, что нельзя превращать жизнь и здоровье своих детей в рулетку, далеко ходить не нужно — в Приморской детской туберкулезной больнице таких ребятишек лечится не один десяток: разного возраста, из семей с разным достатком, с разными осложнениями. Вот только пара цифр для раздумья: 80% дошкольников, получивших лечение в ПДККТБ по поводу тяжелых генерализованных форм туберкулеза, в том числе туберкулеза центральной нервной системы, не имели вакцинации БЦЖ или вакцинация у них была неэффективной, а в случаях с летальным исходом такие дети составили 100%.

Конечно, и родители правы, говоря об устаревших схемах обследования, частых ошибках пробы Манту, необходимости тратить массу времени на всевозможные исследования в случае, если у ребенка подозревают инфицирование туберкулезом. Но дает ли это основания говорить «Нет!» всем существующим методам профилактики, обследования и лечения?

Врачи приглашают представителей родительского сообщества обсудить этот вопрос, отделить мифы от реальных фактов, познакомиться с новшествами в системе массовых обследований детей на туберкулез, которые грядут в этом году. Примечательно, что информацию можно будет получить из «первых рук» — на форуме будет присутствовать главный фтизиопедиатр России Валентина Александровна Аксенова.