Со следующего года изменится схема обследования детей и подростков на туберкулез: проба Манту останется обязательной для детей до семи лет, а для более старших категорий будет введен новый тест – Диаскинтест. Об этом корр. портала "Владмедицина.ру" побеседовал с Валентиной Аксеновой, профессором, к.м.н., главным внештатным фтизиопедиатром Минздрава РФ.
- Валентина Александровна, вы приехали в Приморский край на конференцию для педиатров и медсестер общей лечебной сети, чтобы рассказать им о Диаскинтесте. Что это за тест, в чем его преимущества перед традиционной пробой Манту?
- Положительная реакция на этот препарат дает нам все основания говорить, что ребенок имеет внутри процесс размножения микобактерий туберкулеза, латентную инфекцию либо локальную активную форму заболевания. Точность теста составляет практически 100 процентов! И в этом его главное отличие от так называемой пробы Манту. Традиционный тест туберкулином в 60% случаев дает ложноположительную реакцию, реагируя, например, на поствакцинальную аллергию после прививки БЦЖ или на то, что ребенок является носителем микобактерий. А к 18 годам, между прочим, почти 70% детского населения уже инфицированы M. tuberculosis. Кроме того, Диаскинтест не вызывает побочных аллергических реакций. Вводится он также как и проба Манту внутрикожно, и результаты оцениваются похожим образом – через 72 часа осматривается место постановки пробы.
Препарат был разработан российскими учеными в НИИ молекулярной медицины им. И. М. Сеченова. Исследования по расшифровке генома микобактерии туберкулеза и выделение в 1996 году специфических антигенов (CFP-10 и ESAT-6) открыли перспективы для создания новых генно-инженерных противотуберкулезных вакцин и препаратов для диагностики. Так появился аллерген туберкулезный рекомбинантный Диаскинтест – действительно инновационный уникальный препарат, которым, кстати, уже заинтересовались зарубежные коллеги.
- На конференции шла речь о поступлении этого теста в общую лечебную сеть. Препарат прошел все испытания или Приморье будет некой экспериментальной площадкой?
- Препарат прошел все необходимые процедуры доклинических, клинических испытаний и регистрации еще в период с 2005 по 2009 годы. Затем мы смотрели, как он ведет себя на практике – в 2010 году с Диаскинтестом работали фтизиатрические службы 36 регионов, в их числе и Приморская детская краевая клиническая туберкулезная больница, а в 2011-м присоединились остальные. И лишь сейчас мы ведем речь о его широком использовании.
Думаю, вряд ли родителям или врачам стоит беспокоиться о какой-то недообследованности препарата – проверялся он очень тщательно. Например, доклинические испытания проходили на базе ФГУ «Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича» Роспотребнадзора, специалисты которого изначально не верили, что тест способен показывать такие высокие результаты. И, тем не менее, по окончанию проверки подтвердили - аллерген туберкулезный рекомбинантный очень точно выявляет активную, растущую микробную популяцию. А в клинических испытаниях было задействовано 3 тысячи пациентов: ни ложноположительных реакций, ни осложнений при использовании Диаскинтеста не выявлено.
И все же Приморье можно считать пилотным регионом. Если до сих пор препаратом пользовались только фтизиатрические службы, то сейчас мы начинаем его передачу в общую лечебную сеть, то есть делать тест начнут педиатры и медсестры прививочных кабинетов. И на Дальнем Востоке для отработки всех нюансов взаимодействия выбран именно Приморский край.
- Это из-за показателей заболеваемости?
- Ну что вы! Да, ситуация и с детской, и со взрослой заболеваемостью туберкулезом в Приморье тяжелая. Но и в целом Дальний Восток находится сегодня на последнем месте в стране по туберкулезу, так что на фоне той же Камчатки или Магаданской области ваш край - относительно благополучная территория. А главное – она является образцовой по выявлению больных. И поскольку сейчас появился новый скрининговый метод по выявлению туберкулеза, то один из первых регионов, которому мы предлагаем проводить массовое обследование детского населения методом Диаскинтеста, это именно Приморский край. Здесь хорошо работает фтизиатрическая служба, действует санаторно-оздоровительная система, есть возможность выявить и в дальнейшем обследовать, лечить детей.
- Сейчас ежегодно в школах и детсадах детям делают пробу Манту. Как будут проходить обследования с появлением Диаскинтеста?
- В борьбе с туберкулезом акцент делается на профилактику и раннее выявление заболевания. В связи с этим уже на 3-5 день в роддоме ребенку стивят прививку против туберкулеза – БЦЖ. Ее следует повторить в 7- и 14-летнем возрасте, то есть провести ревакцинацию. Но! Только в том случае, если ребенок еще не инфицирован микобактериями туберкулеза. Результат ежегодной туберкулинодиагностики или пробы Манту как раз является показателем к ревакцинации.
Если же проба положительна (то есть на руке ребенка возникло покраснение диаметром 5 мм и более – прим. VladMedicina.), то ревакцинация БЦЖ не проводится, а ребенка направляют во фтизиатрический стационар для постановки пробы Диаскинтестом, то есть исключения развития активного процесса. Однако наблюдения говорят, что к фтизиатру приходят только 10% тех, кому показано такое обследование, поэтому сейчас ставится вопрос об обследовании в обязательном порядке всего детского подросткового населения с помощью Диаскинтеста.

Рабочая группа по детскому туберкулезу, руководителем которой я являюсь, уже подготовила для утверждения приказом Минздрава инструкцию, в которой определено, что скрининговые исследования в возрастной группе до 7 лет будут вестись по-прежнему с помощью туберкулина, а вот в старшей – с помощью Диаскинтеста. Таким образом, мы повышаем точность тестов, убираем лишнее звено в виде дополнительной пробы, которое отнимает и время родителей, и средства здравоохранения на дополнительные исследования.
До конца года несколько регионов попробуют работать по такой новой схеме, в том числе приморские Владивосток и Уссурийск. Затем мы обобщим опыт пилотных территорий и разработаем рекомендации по передаче Диаскинтеста в общую лечебную сеть: для сельской местности это будет один вариант, для города – другой, для регионов с тяжелой эрпидситуацией – третий и так далее.
- А когда будет утверждена инструкция?
- Сейчас она находится на этапе согласований. Утверждение подобных документов – это вопрос не только организационный, но и всегда поиск источников финансирования. Пока Диаскинтест закупается по федеральной целевой программе, хотя уже есть регионы – Москва, например, - которые сами выделяют на него деньги. После приказа Минздрава, расходы на Диаскинтест, скорее всего, лягут на регионы. Впрочем, и сейчас именно субъекты РФ финансируют закупки туберкулина для проведения проб Манту, так что здесь ничего не изменится.
- А для населения обследование Диаскинтестом будет бесплатным?
- Конечно. Все скрининговые обследования на туберкулез – флюорография, пробы Манту, да и на любые другие социально значимые заболевания у нас в стране проводятся бесплатно.

Диаскинтест — это новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009г. Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью.

Диаскинтест - это белок, содержащий 2 антигена, присутсвующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis - возбудителя человеческого туберкулеза. Поэтому и реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis, Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет, т. к. вакцина БЦЖ содержит другой вид M.bovis - Поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным. Более того, этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Самого возбудителя туберкулеза он не содержит, поэтому заболевание вызвать не может. Аналогично туберкулину он является неполным антигеном (гаптеном): на его введение иммунитет не вырабатывается, а уже имеющиеся в организме. готовые специфические антитела вступают с ним в реакцию. В остальном состав этого препарата аналогичен туберкулину (фенол, полисорбат 80 и т. д.) - препарат белковый, поэтому без консервантов не обойтись.
Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов.
Положительным тест считается при наличии папулы любого размера.
Сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы.
Отрицательной: след от укола.

Лица с сомнительной и положительной реакцией ( в соответствии с инструкцией к препарату) обследуются на туберкулез.

Диаскинтест является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем, в настоящее время он активно рекламируется.
Манту официально признается неточной (точность ее результатов оценивается, как 50-70%), а у диаскинтеста – 90%. Обсуждается возможность заменить Манту диаскинтестом для массовой диагностике туберкулеза у детей. С октября 2009г. внесены изменения в приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», согласно которым при отрицательных результатах диаскинтеста профилактическое противотуберкулезное лечение детям не назначается (но обследование в т.ч. рентгенологическое по этому же приказу все же проводится).

Почему же Манту до сих пор не заменили на этот современный тест?
Потому что у него тоже есть недостатки. Если туберкулин достаточно часто дает ложно положительные результаты, то диаскинтест опасен ложно отрицательными:
1. Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 -15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. В разных источниках информация в отношении возбудителя коровьего туберкулеза и чувствительности к нему диаскинтеста расходится: из приказа 109 следует что тест чувствителен к наличию в организме вирулентных M.bovis , а из инструкции препарата — спавочник Vidal — следует, что тест чувствителен только к Mycobacterium tuberculosis — возбудителю человеческого туберкулеза . Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания. Поэтому рентгенологическое обследование детям с виражом по результатам Манту и отрицательным диаскинтестом - проводится.

2. Диаскинтест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.

3. Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.

Поэтому не все фтизиатры настроены оптимистично в отношении этого препарата, как замены Манту для массовой туберкулинодиагностики.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод в совокупности с другими, в том числе у детей направленных на консультацию к фтизиатру по поводу увеличения р.Манту - для уточнения активности бактерий.

Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках, или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое – кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем попавшим извне и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.
Выводы: Как у любого медицинского препарата у диаскинтеста имеется 2 стороны: преимущества и недостатки.
Диаскинтест очень ценное достижение современной науки, но для скрининговой диагностики туберкулеза он не подходит из-за достаточно высокой вероятности ложно отрицательных результатов.
Знать о наличии этого препарата родителям очень полезно, чтобы иметь возможность грамотно задать вопросы фтизиатру, если этот метод диагностики Вам не предлагают.