Важно отметить, что наряду с потерей у них работоспособности (т.е. с потерей биологической способности человека к выполнению того или иного труда) крайне неудовлетворительным остается и качество их жизни. Если учесть, что почти половина женщин, заболевших РМЖ, находятся в трудоспособном возрасте (от 40 до 60 лет), становится понятной высокая социальная значимость проблемы реабилитации пациенток этой категории.
Лечение больных РМЖ не может и не должно ограничиваться решением сугубо специальных онкологических вопросов, а под термином «излечение» необходимо понимать не только клиническое, с точки зрения онколога, выздоровление, но и возвращение трудоспособности, а также прежнего бытового и социального статуса.

Хирургическое лечение, как и лучевая терапия, отличается выраженной агрессивностью и неизменно сопровождается весьма значительными повреждениями мягких тканей соответствующей половины грудной клетки и плечевого пояса. В процессе выполнения радикальной операции при пересечении множества лимфатических и кровеносных сосудов вынуждено происходит пересечение большого количества мелких нервов, обеспечивающих иннервацию конечности и тканей соответствующей половины грудной стенки.

Повреждающее действие ионизирующего излучения в процессе лучевой терапии вызывает соответствующие морфологические изменения мягких тканей, и прежде всего периферических нервов шейно-плечевого сплетения, что обусловливает развитие травматического шейно-плечевого плексита, сенсорных и моторных нарушений, нередко сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Клинические проявления операционных и лучевых повреждений нервов, а также лимфатических и кровеносных сосудов, как правило, носят ярко выраженный характер, однако внимание в большинстве наблюдений сконцентрировано на отеке верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения. При этом следует отметить, что отек 0 степени в отличие от отека 1-4-й степеней не имеет каких-либо клинических проявлений и устанавливается лишь при капилляроскопии. 1-4-ю степень отека определяют по разнице длины окружности верхних конечностей на уровне средней трети плеча и средней трети предплечья. При разнице показателей до 2 см говорят об отеке 1-й степени, для 2-й степени характерна разница от 2 до 4 см, для 3-й - от 4 до 6 см и, наконец, при 4-й степени отека она превышает 6 см.

Несомненно, в основе постмастэктомического отека прежде всего лежит нарушение лимфооттока и кровообращения в конечности. Однако не следует забывать, что у больных вследствие операционных и лучевых повреждений развивается комплекс не только васкулярных, но и неврологических расстройств, совокупность которых обусловливает разнообразие функциональных и органических нарушений верхней конечности и других анатомических структур, находящихся в непосредственной близости от молочной железы, пораженной опухолью. При этом общность этиологии и патогенеза органических и функциональных нарушений, их комбинированный характер, взаимообусловленность и взаимозависимость приводят к необходимости рассматривать комплекс постмастэктомических нарушений как единый патологический процесс - «постмастэктомический синдром».

Обследование больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, показывает что отек верхней конечности различной степени выраженности (от 0 до 4) выявляется у всех без исключения пациентов, независимо от времени, прошедшего после окончания радикального лечения. Помимо отека, у 63 % больных ограничена подвижность плечевого сустава на стороне перенесенной операции, у 50 % - определяются слабость мышц конечности и снижение их тонуса. Различные нарушения чувствительности кожи (гиперестезия, гипестезия или парастезия) беспокоят половину больных, а боль в конечности наблюдается почти у 40 %.

В течение 1-го года после перенесенного радикального лечения по поводу РМЖ на стороне проведенного лечения закономерно развивается скаленус-синдром. Скорость его формирования и интенсивность

клинических проявлений находятся в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента радикальной операции, а также от лучевой терапии, которая проводится в комбинации с хирургическим методом лечения больных РМЖ в то же время объем радикальной операции влияет на формирование скаленус-синдрома в значительно меньшей степени.

Этот патологический комплекс оказывает влияние не только на состояние верхней конечности, соответствующую половину плечевого пояса и грудной клетки, но и на весь организм пациента и играет главную роль в формировании, упорном и прогрессирующем течении постмастэктомического синдрома.

Сдавление кровеносных сосудов, обусловленное напряжением передней лестничной мышцы, не только усиливает отек конечности, но и обусловливает весьма низкую эффективность противоотечной терапии, которая традиционно проводится больным РМЖ после радикального лечения и направлена в основном на улучшение микро- и макроциркуляции крови и лимфы в конечности.

У больных со скаленус-синдромом симптомы угнетения периферической нервной системы (гипестезия, гипотрофия мышц, парез, паралич) явно преобладают над симптомами раздражения (боль, гиперестезия, парестезия). Общемозговые, кохлеовестибулярные, стволовые и стволово-мозжечковые расстройства, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, выявляют у каждого 3-го больного со скаленус-синдромом.

Классификация постмастэктомического синдрома

Стадия 1а - наличие на стороне операции постмастэктомического отека 0-1-й степени верхней конечности без проявлений синдрома напряжения передней лестничной мышцы.

Стадия Ib - наличие на стороне операции постмастэктомического отека 2-4-й степени верхней конечности без проявлений синдрома напряжения передней лестничной мышцы.

Стадия 11а - наличие на стороне операции постмастэктомического отека 0-1-й степени верхней конечности и клинических проявлений синдрома напряжения передней лестничной мышцы.

Стадия IIb - наличие на стороне операции постмастэктомического отека 2-4-й степени верхней конечности и клинических проявлений синдрома напряжения передней лестничной мышцы.

Стадия III - возникновение в результате прогрессирующего нарушения обменных процессов в мягких тканях конечности дегенеративных и некробиотических изменений (стадия фибрэдемы), которые при дальнейшем развитии приводят к разрастанию соединительной ткани и ее склерозу. Необратимость этих процессов делает данную фазу постмастэктомического синдрома не поддающейся лечению.

Выбор терапевтических методов, входящих в лечебно-восстановительный комплекс, во многом зависит от стадии развития постмастэктомического синдрома.

В основе комплексной терапии больных с постмастэктомическим синдромом лежит методика патогенетической профилактики и терапии последствий мастэктомии, выполненной больным по поводу РМЖ, в том числе в комбинации с одним из известных видов лучевой терапии. С целью профилактики разнообразных послеоперационных осложнений необходимы постоянная активная аспирация раневого секрета и лимфы и эластомерная повязка с надувным устройством для дозированной компрессии на рану. Плотное прижатие кожных лоскутов за счет дозированной компрессии на них и присасывающего эффекта, обеспечиваемого дренажной системой активной аспирации, способствуют хорошему гемостазу, уменьшению продолжительности лимфореи и создают более благоприятные условия для быстрого заживления раны.

С целью коррекции различных нарушений в верхней конечности на стороне операции необходимо применение комплекса лечебной физкультуры (ЛФК), включающего лечебную гимнастику, самостоятельные занятия по индивидуальным заданиям и лечебный массаж верхней конечности.

Для компенсации нарушений микроциркуляции в верхней конечности у больных с постмастэктомическим отеком 0-1-й степени наряду с ЛФК и лечебным массажем возможно применение дозированной компрессии на мягкие ткани верхней конечности.

У больных с постмастэктомическим отеком 2-4-й степени данный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий дополняется медикаментозной терапией: дигидроэрготамин - по 20 капель 3 раза в день в течение 3-4 мес; фитин - по 0,5 г 3 раза в день в течение 3-4 мес; курантил - по 0,025 г 3 раза в день в течение 3-4 мес; фуросемид по 0,04 г ежедневно в течение 3 дней с 2-дневным перерывом; длительность курса лечения - 1,5 мес; панангин - по 1 драже 3 раза

в день на время приема фуросемида; гепарин - по 5000 ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 12 дней и венорутон - по 0,5 г в день в течение 2 нед с последующим применением рутина - по 0,02 г 3 раза в день.

К указанному лечебному комплексу могут быть добавлены лазерная и фототерапия. Курс лазеро- и фототерапии, состоящий из 10-12 сеансов, проводят через каждые 3-4 мес, а после 5-6 курсов - 1 раз в полгода.

Больным с постмастэктомическим синдромом 2-3-й стадии (при наличии синдрома передней лестничной мышцы) курс лазеро- и фототерапии целесообразно проводить в комбинации с одним из известных методов релаксации передней лестничной мышцы:

• аппликационным воздействием на переднюю лестничную мышцу смеси растворов димексида с новокаином;

• мануальной постизометрической релаксацией передней лестничной мышцы по Г.А. Иваничеву (1984);

• применением препаратов миорелаксирующего действия (толперизон, баклофен, тизанидин и др.).

Во всем остальном, как будет тут уж ничего не поделаешь

Это я, как язвенник с бааальшим стажем, говорю