bebik писал(а):
пью нефидипин
Нифедипин
Свойства / Действие:
Нифедипин является антагонистом кальциевых каналов (антагонист кальция II класса), антиангинальным и гипотензивным средством из группы производных дигидропиридина.
тормозит трансмембранное поступление ионов кальция через медленные кальциевые каналы клеточной мембраны;
вызывает расширение периферических и коронарных сосудов (особенно крупных);
понижает тонус гладкой мускулатуры коронарных артерий, предотвращает ангиоспазм;
предотвращает истощение внутриклеточных энергетических резервов;
уменьшает периферическое сопротивление и постнагрузку на сердце;
улучшает постстенотическую циркуляцию при атеросклеротических обструкциях;
снижает потребность миокарда в кислороде;
незначительно уменьшает сократимость сердечной мышцы;
уменьшается давление в кровеносных сосудах легких;
при длительном применении может предотвращать развитие новых атеросклеротических изменений в коронарных артериях.
В начале лечения нифедипином возможно временное рефлекторное повышение ЧСС и сердечного выброса. Однако это повышение не настолько значительно, чтобы компенсировать расширение кровеносных сосудов. При длительном лечении нифедипином повышенный вначале сердечный выброс затем снова возвращается к исходному уровню.
Кроме того, нифедипин как при кратковременном, так и при длительном применении, увеличивает выведение натрия и воды из организма. В терапевтических дозах не угнетает проводимость миокарда. Практически не обладает антиаритмической активностью.
Антигипертензивное действие нифедипина особенно выражено у пациентов с исходно повышенным артериальным давлением.
Фармакокинетика:
Быстродействующие формы нифедипина полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.
В сыворотке нифедипин отслеживается через 10 минут, максимальной концентрации достигает через 30-60 минут после приема. Абсорбируется быстрее, если таблетку разжевать или положить под язык.
Из ретард-форм нифедипин высвобождается медленнее и достигает максимальной концентрации в сыворотке через 2-4 часа после приема, а эффект продолжается от 10 до 12 часов.
Максимальные концентрации в плазме или сыворотке крови при применении нифедипина в виде раствора достигаются примерно через 15 минут.
Связывание нифедипина с белками плазмы высокое. Нифедипин выделяется с грудным молоком. Нифедипин подвергается метаболическому превращению (за счет окислительных и гидролитических процессов) при первом прохождении через печень (first pass) с образованием неактивных метаболитов, так что системная биодоступность принятого внутрь нифедипина составляет 50-70%. 80% нифедипина и его метаболитов выводится через почки. Остальное количество лекарственного вещества выводится в виде метаболитов вместе с калом. Только следы активного вещества в неизмененной форме встречаются в моче (меньше 0,1 %).
Почечная недостаточность, гемодиализ и перитонеальный диализ не влияют на кинетику нифедипина.
Накопление нифедипина в организме при проведении длительного лечения терапевтическими дозами не было описано.
При пониженной функции печени отмечается четкое удлинение периода полувыведения активного вещества и уменьшение общего плазматического клиренса. При необходимости в таких случаях понижают дозу препарата.
Показания:
ИБС: стабильная стенокардия, стенокардия напряжения; профилактика приступов стенокардии (в т.ч. стенокардии Принцметала - вазоспастическая стенокардия);
постинфарктная стенокардия (кроме первых 8 дней после острого инфаркта миокарда);
артериальная гипертония - для длительного лечения (ретард-формы) и купирования гипертонического криза (быстродействующие формы);
ангиоспастические нарушения мозгового кровообращения;
спазм сосудов сетчатки и внутреннего уха;
болезнь Рейно, синдром Рейно;
хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).
Способ применение и дозы:
Дозу подбирают в каждом случае индивидуально с учетом тяжести заболевания и чувствительности пациента. Терапевтическая доза препарата достигается постепенно, в зависимости от особенностей клинической картины. Максимальная суточная доза - 120 мг. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени может потребоваться уменьшение дозы препарата. Больным с тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями препарат назначают в уменьшенных дозах.
Без специальных указаний врача обычно руководствуются следующими ориентировочными схемами дозирования:
Гипертонический криз и приступ стенокардии:
Назначают по 10 мг. Таблетку следует разжевать и задержать во рту. Доза может быть повторена не менее чем через 1 час. При более коротких интервалах в приеме и/или назначении препарата в более высоких дозах в результате сильного понижения кровяного давления могут развиваться опасные для жизни больного состояния.
Поддерживающая терапия быстродействующими формами:
Одновременно принятая пища задерживает, но не уменьшает всасывание нифедипина в желудочно-кишечном тракте: Взрослые Рекомендуемая доза
Хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) по 10 мг 3 раза в день
Нестабильная стенокардия (нарастающая стенокардия, стенокардия покоя) включая ангиомоторную стенокардию (стенокардия Принцметала; вариантная стенокардия) по 10 мг 3 раза в день
Постинфарктная стенокардия по 10 мг 3 раза в день
Гипертоническая болезнь по 10 мг 3 раза в день
Синдром Рейно по 10-20 мг 3 раза в день
Поддерживающая терапия ретард-формами:
Ретард-формы нифедипина рекомендуют применять для длительной терапии; принимают после еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости.
Ретард-формы нифедипина назначают внутрь взрослым при хронической стабильной стенокардии (стенокардия напряжения) и при артериальной гипертензии по 30-60 мг/сут в 1 - 2 приема. Рекомендуемый интервал в приеме равен примерно 12 часам (утром и вечером). Терапию рекомендуется начинать с дозы 30 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 40 мг 2 раза/сут. Суточная доза не должна превышать 120 мг. Взрослые Рекомендуемая доза
Хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения) по 20 мг 2 раза в день
Нестабильная стенокардия (нарастающая стенокардия, стенокардия покоя) включая ангиомоторную стенокардию (стенокардия Принцметала; вариантная стенокардия) по 20 мг 2 раза в день
Постинфарктная стенокардия по 20 мг 2 раза в день
Гипертоническая болезнь по 20 мг 2 раза в день
Длительность применения препарата определяет лечащий врач.
В связи с возможными "феноменами отмены" терапию высокими дозами препарата или длительное применение его прекращают путем постепенного снижения дозы.
Передозировка:
Симптомы острой интоксикации: головные боли, гиперемия лица, пролонгированная системная гипотензия, отсутствие пульса на периферических артериях, брадикардия, брадиаритмия. В тяжелых случаях развивается коллапс с потерей сознания, наблюдается угнетение функции синусового узла, замедление AV проводимости.
Лечение: при проведении лечебных мероприятий необходимо контролировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уровень сахара и электролитов (калия и кальция) в крови, объем циркулирующей крови и количество выделяемой мочи.
При раннем распознавании передозировки нифедипина, принятого внутрь, следует провести промывание желудка с последующим назначением активированного угля.
Терапевтическим антидотом нифедипина является кальций. В зависимости от степени тяжести интоксикации, в случае попадания в организм не менее 120 мг препарата, можно ввести 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция (сначала внутривенно медленно, а затем в виде длительной инфузии). Обычно проведение этих мероприятий приводит к быстрому улучшению состояния пациента.
Катехоламины следует применять в высоких дозах только по жизненным показаниям при недостаточности кровообращения, так как введение этих препаратов может усугубить аритмии, вызванные интоксикацией.
Кроме того необходимо корригировать содержание сахара в крови, так как под влиянием нифедипина происходит угнетение секреции инсулина.
Гемодиализ при передозировке неэффективен, поскольку нифедипину свойственно высокое связывание с белком.
Противопоказания:
первые 8 дней после острого инфаркта миокарда;
кардиогенный шок;
тяжелый аортальный стеноз;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
желудочковые тахикардии с расширенным комплексом QRS;
СССУ;
синдром WPW или LGL;
AV блокада II и III степени;
илеостома, установленная после проктоколэктомии;
порфирия;
беременность;
лактация (грудное вскармливание);
повышенная чувствительность к нифедипину;
одновременное применение рифампицина.
Применение в период беременности и кормления грудью:
Нифедипин не следует применять в течение всего периода беременности, т.к. в экспериментальных опытах, до сих пор проведенных на животных, были установлены признаки повреждения плодов (пороки развития - оказывает эмбриотоксическое, фетотоксическое и тератогенное действие). Следует отметить, однако, что дозы, при применении которых было выявлено данное действие, были токсичными и в несколько раз превышали максимально рекомендуемые для человека.
Нифедипин в комбинации с в/в введением магния сульфата у беременных может вызвать нервно-мышечную блокаду.
Нифедипин переходит в материнское молоко. Так как еще не накоплено опыта относительно возможных нежелательных влияний на грудного ребенка, то в случае необходимости проведения лечения нифедипином в период кормления грудью прекращают грудное вскармливание.
При изучении влияния на фертильность в отдельных экспериментах по оплодотворению in vitro была установлена взаимосвязь между применением нифедипина, как и других блокаторов кальциевых каналов, и обратимыми биохимическими изменениями головки сперматозоидов, что приводит к ухудшению качества спермы. Полагают, что при безуспешных многократных попытках к оплодотворению in vitro, при отсутствии других причин, нельзя исключить вероятного влияния применяемого мужчиной блокатора кальциевых каналов, в частности, нифедипина.
Побочное действие:
Побочные явления бывают незначительными и преходящими, как правило не требуют отмены терапии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: наиболее часто в начале лечения встречаются симптомы, связанные с вазодилатацией - ощущение приливов крови, жжения; тахикардия, артериальная гипотензия, боли за грудиной (иногда по типу стенокардии), что требует немедленной отмены препарата; редко - брадикардия, асистолия.
Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения зрения, миалгии, парестезии в конечностях, кратковременное изменение зрения, усталость, нарушения сна.
Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (следует учитывать у больных сахарным диабетом), гинекомастия (у пожилых мужчин).
Со стороны пищеварительной системы: редко при повышенных дозировках возникают диспептические явления, рвота, диарея, запор, повышение активности печеночных трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, гиперплазия десен.
Со стороны системы кроветворения: редко — анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны мочевыделительной системы: часто — увеличение суточного диуреза; у больных с почечной недостаточностью — ухудшение функции почек.
Аллергические реакции: редко — зуд, крапивница, экзантемы, в единичных случаях эксфолиативный дерматит, фотодерматит.
Прочие реакции: редко — отеки голени.
У больных гипертонией или ишемической болезнью сердца после внезапной отмены нифедипина может развиваться гипертонический криз или ишемия миокарда ("феномен отмены").
Особые указания и меры предосторожности:
Препарат следует применять только в условиях тщательного клинического наблюдения за больным: при артериальной гипотензии (при систолическом АД менее 90 мм рт.ст.), нестабильной стенокардии, выраженной сердечной недостаточности и тяжелом аортальном стенозе, тяжелой легочной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, тяжелых нарушениях мозгового кровообращения, сахарном диабете, нарушениях функции печени и почек, а также за больными пожилого возраста.
У пациентов пожилого возраста более вероятно уменьшение церебрального кровотока из-за резкой периферической вазодилатации.
У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией и гиповолемией, находящихся на гемодиализе, на фоне приема нифедипина может наблюдаться значительное падение АД.
Особенно в начале лечения и при одновременном применении бета-блокаторов может появиться гипотензия, которую некоторые больные плохо переносят. За такими больными необходимо тщательное наблюдение. У больных, принимающих бета-блокаторы, в начале лечения могут появиться признаки застойной сердечной недостаточности.
У больных с тяжелой коронарной недостаточностью из-за рефлекторной тахикардии может ухудшиться течение ишемической болезни, а вместе с этим могут участиться приступы стенокардии. Следует соблюдать особую осторожность при назначении быстродействующих форм нифедипина больным стенокардией или после перенесенного инфаркта. При появлении на фоне лечения болей за грудиной нифедипин следует отменить.
Отменять препарат следует постепенно, поскольку при внезапном прекращении приема (особенно после длительного лечения) возможно развитие синдрома отмены.
В период курсового лечения не следует допускать употребления алкоголя вследствие риска чрезмерного снижения АД; не рекомендуется курить.
Дозы других применяющихся с нифедипином препаратов должны устанавливаться в индивидуальном порядке. При тяжелых коронарных заболеваниях необходимо назначение других антиангинальных препаратов. В случае приступов, вместе с нитроглицерином рекомендуется применение бета-блокаторов. Сердечные гликозиды также могут применяться во время лечения нифедипином.
При применении нифедипина возможно ложное повышение результатов спектрофотометрического определения концентрации ванилил-манделевой кислоты в моче.
Таблетки рапид-ретард нифедипина нельзя дробить, во избежание повреждения оболочки.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами:
Вследствие индивидуально различной реакции больных на медикамент у них по-разному может ослабевать способность быстро реагировать в определенных ситуациях, например, при нахождении на улице, вождении транспорта и обслуживании машин. Это явление особенно сильно выражается в начале лечения, при замене одного препарата другим, а также при одновременном употреблении алкоголя.
В начальном периоде применения нифедипином его следует принимать с осторожностью во время работы водителям транспорта и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакции.
Лекарственное взаимодействие:
При сочетании нифедипина с гипотензивными средствами, нитратами (нитроглицерин и изосорбида динитрат), диуретиками, трициклическими антидепрессантами происходит усиление гипотензивного эффекта. Блокаторы АПФ могут усиливать эффект нифедипина.
При комбинировании с бета-адреноблокаторами, наряду с усилением гипотензивного действия, в некоторых случаях возможно развитие сердечной недостаточности.
При одновременном применении с нифедипином дилтиазем замедляет выведение нифедипина из организма (при необходимости дозу нифедипина снижают).
Амиодарона и хинидина могут усиливать отрицательно инотропное действие нифедипина. В отдельных случаях при сочетании нифедипина и хинидина при приеме внутрь происходит уменьшение концентрации хинидина в плазме крови (рекомендуется контролировать содержание хинидина в плазме крови).
Комбинации нифедипина с сердечными гликозидами, с теофиллином обычно хорошо переносятся больными, в очень редких случаях возможно повышение уровня дигоксина и теофиллина в плазме крови (следует контролировать содержание последних в плазме крови).
Нифедипин увеличивает концентрацию карбамазепина, фенитоина в сыворотке.
Совместное применение нифедипина и циметидина (в меньшей степени - ранитидина) может привести к повышению уровня нифедипина в плазме крови.
Рифампицин индуцирует активность ферментов печени, ускоряя метаболизм нифедипина, что может привести к снижению клинической эффективности нифедипина (такая комбинация противопоказана).
Лечение нифедипином следует прекратить за 36 часов до запланированной анестезии с применением фентанила.
Нифедипин совместим с рентгеноконтрастными средствами.
Условия хранения:
Препарат следует хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°C.
По истечении срока годности это лекарственное средство больше не применяют.
Условия отпуска из аптек - по рецепту.
============================================
Опубликовано в журнале:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007; 6(2)
Антагонист кальция нифедипин в лечении артериальной гипертонии у беременных: за и против
Н.К. Рунихина, Б.Я. Барт, О.Н. Ткачева
Российский государственный медицинский университет Росздрава. Москва, Россия
Calcium antagonist nifedipine in treating pregnant women with arterial hypertension: pro and contra
N.K. Runikhina, B.Ya. Bart, O.N. Tkacheva
Russian State Medical University, State Federal Agency for Health and Social Development. Moscow, Russia
Антагонист кальция нифедипин является антигипертензивным и антиангинальным препаратом, обладает вазодилатирующим действием и широко используется в кардиологической практике. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2003 и ВНОК 2003, нифедипин может быть применен при гипертензивных состояниях в период беременности. Опыт использования препарата в качестве антигипертензивного и токолитического средства у беременных положительный. Безопасность нифедипина в III триместре не вызывает сомнения в связи с достаточным количеством наблюдений; тератогенные и эмбриотокстические проявления в первой половине беременности не находят клинического подтверждения. Нифедипин при назначении per os эффективно снижает кризовое повышение АД. Регулярное применение препарата при гипертензивных состояниях во время беременности позволяет контролировать уровень АД, препятствует резкому его повышению.
Ключевые слова: гипертензивные состояния, беременность, нифедипин.
Calcium antagonist nifedipine, an antihypertensive and anti-anginal medication with vasodilating action, is widely used in cardiology practice. According to the recommendations on cardiovascular disease management in pregnancy, by the European Society of Cardiology (2003) and Society of Cardiology of the Russian Federation (2003), nifedipine could be used for hypertension treatment in pregnancy. Positive experience of nifedipine use as an anti-hypertensive and tocolytic agent has been obtained. The medication has been proved as safe in III pregnancy trimester; its teratogenic and embryotoxic effects in the first pregnancy half have not been confirmed in clinical practice. Oral nifedipine effectively reduces increased blood pressure (BP) in hypertensive crises. Regular nifedip-ine therapy in pregnancy-associated hypertension facilitates effective BP control and prevents hypertensive crises.
Key words: Hypertensive states, pregnancy, nifedipine.
Артериальная гипертония (АГ) при беременности встречается у 5-15% женщин и существенно осложняет ее прогноз; она является основной причиной материнской смертности, преждевременных родов, перинатальных потерь и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин. Выделяют два принципиально разных по патогенезу варианта АГ: хроническую АГ и гестационную. Первый вариант включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась у женщины до беременности либо была диагностирована до 20 недели ее развития. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается во второй половине (после 20 недели гестации), характеризуется нарушением полиорганной перфузии и при прогрессировании может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности – преэклампсию: гестационная АГ и протеинурия, и эклампсию с присоединением судорог. У беременных с АГ примерно в 30% случаев диагностируется хроническая А Г, гестационная АГ и преэклампсия – эклампсия в 70% [14,17]. Хроническая АГ наблюдалась у 72% женщин с повышенным АД после 20 недели беременности; у трех четвертей из них развилась преэклампсия [62]. Предшествующая, даже мягкая, хроническая АГ увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза, тем самым значительно ухудшая прогноз беременности и родов [1,54].
Тактика ведения беременных и родовспоможения при различных формах АГ существенно отличается. Благоприятное для матери снижение АД может быть сопряжено с ухудшением маточно-плацентарного кровотока, гемодинамики плода и задержкой его внутриутробного развития [36,58]. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ у беременных при неосложненном течении мягкой и умеренной АГ возможно ограничиться рядом немедикаментозных мероприятий, прежде всего организацией лечебно-охранительного режима. Фармакотерапия АГ антигипертензивными препаратами (АГП) рекомендована при АД ≥ 150/95 мм рт.ст. При наличии у матери с хронической АГ поражения органов-мишеней (ПОМ) или тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на прогноз, а также при присоединении преэклампсии либо при раннем до 28 недели развитии гестационной АГ АГП назначаются при АД ≥140/90 мм рт.ст. [60]. Осложнение беременности с развитием гестационной АГ и преэклампсии требует госпитализации. Проведение комплекса лечебных мероприятий способствует улучшению прогноза. Родоразрешение в такой ситуации является наиболее патогенетически обоснованным и радикальным. Гестационная АГ и преэклампсия наиболее часто наблюдаются непосредственно перед родами. Развитие этих состояний в последние недели беременности и в родах, как правило, имеет минимальный риск возникновения осложнений у матери и новорожденного. Напротив, появление гестационной АГ и/или преэклампсии до 35 недели беременности приводит к развитию тяжелых материнских и перинатальных осложнений и потерь. Решение вопроса немедленного родоразрешения или пролонгации беременности зависит от срока беременности, зрелости плода и тяжести состояния матери [58]. Подготовка к родам и проведение последних целесообразны при достаточной зрелости плода. До 34 недели беременности при нетяжелой гестационной АГ используют антигипертензивную терапию, позволяющую пролонгировать беременность и улучшить функциональное состояние плода [3,8,10,28,45]. Приводятся данные о том, что на исход беременности и родов при преэклампсии влияет, прежде всего, уровень повышенного артериального давления (АД), в меньшей степени прогноз зависит от тяжести протеинурии. Назначение АГП является основным компонентом лекарственной терапии преэклампсии, позволяющей избежать осложнения у матери и плода [24]. Возможности применения современных АГП при АГ у беременных ограничиваются рядом обстоятельств, среди которых основными являются отсутствие по этическим соображениям достаточного количества рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований у этой категории пациенток. Существующие в настоящее время зарубежные и отечественные рекомендации по ведению больных АГ (Седьмой доклад Объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению А Г, США 2003, Рекомендации Европейского Общества Гипертонии и Европейского Общество Кардиологов 2003, ВНОК 2003) и рекомендации Комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с CCЗ 2003 основаны на многолетних и значительных наблюдениях по использованию ряда АГП, эффективность и безопасность которых для матери и плода подтверждена клиническими исследованиями. Из имеющегося многообразия АГП различных групп для лечения АГ у беременных названы метилдопа, β-адреноблокаторы (β-АБ), α-β-АБ лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [12,36,59,60]. АК и, прежде всего, нифедипин, как наиболее изученный препарат этой группы, занимают одно из лидирующих положений в списке АПГ, используемых для лечения АГ в период гестации. Анализ накопленного к настоящему времени отечественного и зарубежного опыта по применению нифедипина в акушерской практике позволяет клиницистам выделить наиболее существенные положительные лечебные эффекты, обозначить возможные ограничения для применения, отметить, и не исключено, развеять существенные предостережения в использовании нифедипина при АГ беременных.
История использования нифедипина в акушерской практике началась с применения в качестве снижающего родовую деятельность токолитического средства при угрозе прерывания беременности. В исследованиях, посвященных изучению токолитических свойств нифедипина, отмечалась его эффективность и безопасность [42]. Угроза прерывания беременности существует у каждой четвертой женщины с АГ [15,24], поэтому сочетание антигипертензивного и токолитического действий нифедипина в таких случаях повышало его эффективность.
Нифедипин как токолитик имеет ряд дополнительных преимуществ перед другими препаратами, использующимися в аналогичных ситуациях. Проведенный мета-анализ продемонстрировал большую по сравнению с β-миметиками эффективность его при наличии опасности развития преждевременных родов, что в дальнейшем сопровождалось значительным снижением частоты и объема использования интенсивной терапии у новорожденных, а также уменьшением риска развития респираторного дистресс-синдрома [52]. Однако существуют отдельные сообщения, ставящие под сомнение токолитический эффект нифедипина. При применении нифедипина 20 мг per os каждые 4-6 часов у женщин с 24-33 неделями беременности с целью ее продления не было обнаружено достоверного увеличения срока по сравнению с группой контроля, не использовавших токолитические средства [26]. Нифедипин по токолитическому эффекту незначительно уступает антагонисту окситоцина – атосибану [41].
Основные механизмы действия нифедипина
АК применяются в кардиологии > 30 лет. Широкому использованию их в клинической практике способствуют подтвержденные в ряде крупных, клинических исследований высокие антигипертензивная и антиангинальная эффективности, хорошая переносимость и отсутствие неблагоприятных метаболических влияний. Механизм действия АК дигидропиридинового класса, представителем которого является нифедипин, заключается в блокаде медленных кальциевых каналов, ингибировании транспорта ионов Са2+ через мембрану гладкомышечных клеток сосудов без влияния на концентрацию Са2+ в плазме, но с уменьшением накопления Са2+ внутри клеток. Это вызывает расширение артерий и артериол, что уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и, следовательно, снижает АД и нагрузку на сердце. Препараты нифедипина пролонгированного действия (SR), обладая прямым коронаролитическим эффектом, улучшают снабжение миокарда кислородом и уменьшают потребности в нем, что позволяет применять их при лечении стенокардии. Выраженная вазодилатация на фоне приема нифедипина обусловлена не только блокадой кальциевых каналов, но и стимуляцией высвобождения эндотелиальными клетками оксида азота (NO), являющегося мощным природным вазодилататором. NO высвобождается также из тромбоцитов, что содействует антигипертензивному и антитромботическому эффектам. Нифедипин усиливает синтез другого вазодилататора – брадикинина [9,33]. Сосудистый спазм любой локализации, включая вазоспастическую стенокардию, служит показанием к назначению дигидропиридинового АК нифедипина. Нифедипин оказывает дополнительные антиокислительное и антиатерогенное действия – стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению и депонированию свободного холестерина в сосудистой стенке, что позволяет назначать его при стабильных формах стенокардии. У больных стенокардией в сочетании с АГ не рекомендуется широкое использование короткодействующих дигидропиридинов из-за возможных ишемических осложнений при быстром падении АД и развитии рефлекторной тахикардии, уменьшающих коронарную перфузию и увеличивающих потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании короткодействующего нифедипина в больших дозах (> 60 мг/сут.) повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). При недостаточности кровообращения, нестабильной стенокардии и остром ИМ назначение нифедипина короткого действия противопоказано. Применение короткодействующей формы нифедипина у других категорий больных не вызывает опасений [31,53]. Позднее проведенные многочисленные, рандомизированные, клинические исследования с использованием дигидропиридиновых АК SR не обнаружили каких-либо оснований, позволяющих сомневаться в их безопасности [5,11].
Побочные эффекты нифедипина невелики, обусловлены вазодилатацией и ограничиваются появлением головной боли, покраснением лица, отеком лодыжек. Редко возникают ортостатическая гипотония, сердцебиение, сердечная недостаточность, головокружение и слабость.
Лечение АГ у всех пациентов, включая беременных, предусматривает оптимальный контроль за уровнем АД в течение суток, поэтому одним из принципов современной фармакотерапии данной патологии является использование препаратов длительного действия. Нифедипин SR способен обеспечить плавное и устойчивое снижение АД, не вызывает значительных колебаний в суточном профиле АД, уменьшает проявление неблагоприятных эффектов дигидропиридинов. Длительное лечение АГ исключает применение короткодействующего нифедипина, который может быть рекомендован только для купирования нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с учетом возможных противопоказаний и взаимодействия с другими препаратами.
Дигидропиридиновые АК способствуют предупреждению прогрессирования ПОМ при АГ. Длительное использование (в течение ≥ 1 года) нифедипина вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, способствует снижению риска мозгового инсульта. В Европейских рекомендациях, 2003, дигидропиридиновые АК показаны как препараты выбора у пожилых пациентов, у пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, заболеваниями периферических сосудов, атеросклерозе сонных артерий, а также при беременности [36].
Эффективность применения нифедипина при АГ у беременных
АГ при беременности, прежде всего гестационная и преэклампсия, характеризуется прогрессированием и в некоторых случаях (эклампсия) катастрофически быстрым развитием осложнений. Нифедипин, являясь активным вазодилататором, уменьшающим ОПСС, сохраняет при беременности высокую антигиперензивную эффективность, о чем свидетельствует ряд отечественных и зарубежных исследований. Нифедипин при однократном приеме является эффективным препаратом у беременных с кризовым течением АГ, быстро и безопасно снижая повышенное АД [23,55]. При длительном, регулярном применении с контролем АД нифедипин препятствует резкому его повышению [27].
Были описаны особенности антигипертензивного действия нифедипина при различных вариантах течения АГ беременных [21]; использовали метод 24-часового суточного мониторирования (СМ) АД для оценки антигипертензивной активности препарата при 7-14 дневном применении у беременных с хронической АГ, а также у женщин с развившейся преэклампсией. В обеих группах наблюдался достоверный антигипертензивный эффект, но были выявлены различия в изменениях суточного ритма АД. В группе женщин с преэклампсией более значимое снижение АД регистрировалось преимущественно в вечерние и ночные часы. При хронической АГ наблюдалось равномерное снижение АД в течение всех суток.
По данным отдельных авторов нифедипин по своему антигипертензивному действию не уступает, а в некоторых случаях имеет преимущества перед другими АГП, рекомендованными для быстрого при кризах и длительного снижения и контроля АД у беременных [61]. Рандомизированное, двойное слепое исследование эффектов нифедипина и лабеталола при неотложных гипертензивных состояниях в период беременности продемонстрировало, что при пероральном применении нифедипина желаемый эффект достигался быстрее, чем при в/в введении лабеталола [61]. В литературе имеются данные о том, что антигипетензивный эффект нифедипина был сопоставим с эффектами метилдопы, β-АБ и их комбинаций у пациенток с преэклампсией [40].
При исследовании трех вариантов лечения: в/в введение гидралазина, лабеталола и использование нифедипина per os не было обнаружено преимуществ ни одного из препаратов. Антигипертензивная эффективность их у первородящих беременных-гипертоников была одинаковой, но в группе повторнородящих лабетаталол оказался более эффективным [38]. Сравнительное изучение нифедипина и гидралазина при тяжелой преэклампсии в рамках проспективного, рандомизированного, клинического исследования выявило одинаковый антигипертензивный эффект препаратов при менее выраженном неблагоприятном влиянии нифедипина на плод. В группе нифедипина оценка новорожденных по шкале Апгар была достоверно выше [63]. Сообщается о том, что новорожденные дети, матери которых получали нифедипин с целью контроля АД, имели достоверно больший вес при рождении по сравнению с группой, в которой использовался гидралазин. Исследователи обращают внимание на удобство, безопасность и предсказуемость в использовании нифедипина по сравнению с гидралазином при одинаковом антигипертензивном эффекте препаратов [44].
В другом рандомизированном исследовании приводятся данные о том, что у беременных с преэклампсией при назначении нифедипина необходимость повторного приема препарата возникала реже, и по сравнению с гидралазином удлинялся период до последующего повышения АД. У повторнородящих пациенток нифедипин быстрее снижал АД. При длительном применении в условиях тяжелой преэклампсии нифедипин проявлял более выраженный по сравнению с гидралазином антигипертензивный эффект. Выявленные определенные преимущества нифедипина перед гидралазином позволили рекомендовать его к использованию в качестве препарата первой линии при АГ у беременных [18].
Опыт применения АК при АГ у беременных уступает пока более длительному использованию метилдопы и β-АБ. Основываясь на имеющихся данных многих исследований Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с ССЗ, 2003, рекомендует использовать АК дигидропиридиновой группы при остром и хроническом повышении АД у беременных в случаях, когда оно рефрактерно к терапии метилдопой или β-АБ, либо существуют противопоказания для назначения указанных средств [2,6,30,47,54,58,60].
Нифедипин при использовании в качестве препарата второй линии на фоне недостаточной эффективности метилдопы у женщин с гестационной АГ или преэклампсией оказался более эффективным и безопасным препаратом по сравнению с празозином, ассоциирующимся с повышенной частотой антенатальной гибели плода [37].
Применение нифидепина для купирования острого повышения АД во время беременности позволяет использовать короткодействующую его форму (Коринфар®, УНО, PLIVA, Республика Хорватия). Препарат назначается в дозе 10 мг/сут. однократно per os. При необходимости прием препарата можно повторить. Средняя суточная доза составляет 40 мг (4 таблетки по 10 мг). При хроническом повышении АД предпочтительней использовать нифедипин SR, содержащий 20 мг активного вещества. Суточная доза также составляет 40 мг, кратность приема – 2 раза в день.
Резюме эффектов нифедипина при АГ у беременных
Гемодинамические эффекты нифедипина при гестационной АГ являются благоприятными. Нифедипин уменьшает ОПСС, увеличивает сердечный индекс, при этом не изменяет частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода [55].
Использование дигиропиридинового АК нифедипина при АГ у беременных обосновано с точки зрения патогенеза. В настоящее время существуют многочисленные данные о механизмах возникновения гестационной АГ и преэклампсии, среди которых наиболее значимыми признаны патологические изменения в области спиральных артерий плаценты при неполноценной инвазии трофобласта. Происходит ремоделирование спиральных маточных артерий и высвобождение малоизученных до настоящего времени факторов, механизм действия которых сводится к нарушению функции эндотелия [29]. Генерализованная эндотелиальная дисфункция ведет к спазму сосудов и нарушению тканевой перфузии, а также к активации свертывающей системы с возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [13-15]. Нифедипин не только эффективно снижал АД, но и увеличивал эндотелий-зависимую вазодилатацию плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией [15]. Использование корригирующей эндотелиальную дисфункцию способности нифедипина у беременных с преэклампсией является патогенетически обоснованным.
Одним из дополнительных гемодинамических проявлений действия нифедипина является его способность улучшать мозговой кровоток. Проведенное исследование среди беременных, которые требовали острой или хронической антигипертензивной терапии, с ультразвуковым определением кровотока в средней мозговой артерии женщин при применении нифедипина и метилдопы выявило снижение АД и скоростных показателей в средней мозговой артерии в обеих группах с преимуществом для нифедипина, влияние которого оказалось более значимым и продолжительным. Изменение скорости кровотока в мозговой артерии происходило независимо от изменений АД или ЧСС. Снижение мозгового кровотока при использовании нифедипина или метилдопы подтверждает существование вазоспазма церебральных артерий у женщин с преэклампсией и прямого вазодилатирующего эффекта используемых АГП [57].
В отдельных работах приводятся сведения о других положительных эффектах при назначении нифедипина при АГ у беременных. Был обнаружен [61] дополнительный диуретический эффект; нифедипин достоверно увеличивает мочеотделение на протяжении суток у беременных с гестационной АГ. Отмечено снижение протеинурии у беременных с сахарным диабетом на фоне приема нифедипина [20]. Имеются сообщения о способности нифедипина снижать выработку тромбоцитами тромбоксана А2, что способствует улучшению микроциркуляции при АГ [50].
Безопасность нифедипина при беременности
Дигидропиридиновые АК (нифедипин, нифедипин SR) по существующей в США классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA–Food and Drug Administration) относятся к классу «С», т. е. к препаратам, в экспериментальных исследованиях которых выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), поэтому у беременных лекарственные средства могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода [2,4,14].
Нарушение эмбриогенеза при применении некоторых АК было установлено в эксперименте на лягушках, однако в клинических исследованиях не наблюдалось повышения частоты врожденных аномалий под влиянием АК [16,18,19,25,27,32,46,47,60,61]. Данные небольшого ретроспективного исследования показали, что нифедипин и верапамил не повышали частоту врожденных аномалий у детей, матери которых принимали препарат в I триместре гестации [48]. Высказанные ранее опасения о тератогенных эффектах дигидропиридинов не нашли своего подтверждения при обследовании беременных, лечившихся нифедипином в I триместре [43,45,47]. В настоящее время наибольший клинический опыт имеется по использованию дигидропиридиновых АК у беременных во II и III триместрах. В работах, посвященных изучению токолитического и антигипертензивного эффектов нифедипина у беременных, отмечается безопасность препарата, отсутствие неблагоприятного влияния на плод и новорожденного, в т.ч. при длительном (18 месяцев) наблюдении за детьми, матери которых применяли нифедипин во время беременности [22,27,42,52,56].
Исследование маточно-плацентарного кровотока, а также кровотока в пупочной артерии, аорте, внутренней сонной артерии плода в условиях длительного использования нифедипина per os в дозе 40-80 мг/сут. у женщин с преэклампсией в период 26-35 недель беременности не обнаружило достоверного его нарушения при снижении у матери систолического и диастолического АД [51]. Сходные результаты приводятся в работах других исследователей.
По данным ультразвукового исследования внутрисердечной гемодинамики и кровотока в среднемозговых артериях у плода, а также маточно-плацентарного кровообращения при остром назначении нифедипина в качестве токолитического препарата у соматически здоровых женщин перед родами регистрировали стабильность кровотока [35]. Продолжение исследования тех же авторов по изучению маточного и пупочного кровотока, а также кровотока в среднемозговых артериях плода и его внутрисердечной гемодинамики при более длительном применении (48 часов наблюдения) нифедипина в качестве токолитического препарата в целом подтвердило ранее выявленные изменения. На фоне достоверного снижения АД у матери была обнаружена стабильная внутрисердечная гемодинамика плода, неизмененный кровоток в пупочной артерии и некоторое снижение церебрального кровотока плода [34].
Сублингвальное применение нифедипина не рекомендовано при беременности, т. к. существует опасность резкого неконтролируемого падения АД. Индуцированная гипотония, безусловно, отрицательно сказывается на плацентарном кровотоке и церебральной гемодинамике матери [7, 39] Короткодействующий нифедипин нежелательно использовать при длительном лечении АГ беременных, поскольку, обладая максимальным по сравнению с амлодипином, клофелином, атеналолом, небивололом и метилдопой антигиперотензивным эффектом, он проявил максимальную вариабельность (Вар) АД по данным СМАД [15]. Повышенная Вар АД, как известно, является неблагоприятным фактором, способствующим нарушению органного кровообращения и развитию осложнений.
В схему медикаментозного лечения преэклампсии входит в/в (реже внутримышечное) введение магния сульфата. Основной целью назначения этого препарата служит профилактика эклампсии. Магния сульфат обладает противосудорожным эффектом, увеличивает мозговой кровоток, уменьшает отечность мозговой ткани; препарат положительно влияет на маточно-плацентарный кровоток, увеличивая его, обеспечивает нормальную жизнедеятельность плода. В/в ведение препарата сопровождается кратковременным снижением АД, что в условиях преэклампсии, безусловно, является положительным фактором. Существовавшее ранее мнение об опасной комбинации нифедипина и сульфата магния в связи с возможностью развития гипотензии, угнетения сократимости миокарда, ИМ и нервно-мышечной блокады [2,16,32,36,60] не находит подтверждения в других исследованиях, где был проведен ретроспективный анализ 162 случаев одновременного применения сульфата магния и нифедипина у женщин с преэклампсией. Сравнивали частоту развития гипотензии, нейромышечной блокады и других серьезных, связанных с назначением магния сульфата осложнениями. В группу контроля вошли женщины с преэклампсией (215 наблюдений), у которых сульфат магния назначали либо изолированно, либо в сочетании с каким-то другим антигипертензивным препаратом. Отсутствие достоверного увеличения риска серьезных, связанных с магнием, эффектов в исследуемой группе позволило сделать вывод о безопасности одномоментного использования нифедипина и сульфата магния. Однако действующие в настоящее время рекомендации по ведению беременных с АГ содержат предостережения об опасности комбинации сульфата магния и нифедипина [36,60].
Заключение
Нифедипин является эффективным и безопасным лекарственным средством при АГ у беременных. Применение его возможно для лечения острого и хронического повышения АД во время беременности. Патогенетическая обоснованность использования нифедипина позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора для лечения гипертензивных состояний у беременных.
Вход
Регистрация
Дневники
Галерея
ЧаВо
Правила
Поиск
.
Говорили сначала, что начавшийся выкидыш... Странно, ни болей, ни выделений, ни анализов... только УЗИ, и то плодное яйцо соответствует сроку, частичная отслойка, ретрохореальная гиматома. Суйчас вот постельный режим, папаверин колю 2 раза в день, утрожестан, но шпа капельно, вит Е, фолиевая кислота, валериана в таблетках, настойки пиона и пустырника.
